聚焦基层，干货满满！《指南基层版》如何指导ASCVD一级预防？|环球百事通

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从基层医疗出发，《中国心血管病一级预防指南基层版》六大板块给出ASCVD一级预防实用诊疗建议。

《中国心血管健康与疾病报告2021概要》显示，2019年每5例中国居民死亡中就有2例死于心血管疾病（CVD ） ^[1] 。根据四项大型调查研究，2002-2012年中国成年人血脂异常的总体患病率由18.6％上升至40.4％ ^[2] ，截至2019年高血压患病人口更是高达2.45亿 ^[1] 。从人口老龄化和代谢危险因素持续流行的双重压力可见，我国CVD负担仍将持续增加。

面对人口高达数亿的高血压、血脂异常和糖尿病等患者，应如何有效延缓CVD的恶化进程？ 2020年，中华医学会心血管病学分会牵头相关学会共同制定了《中国心血管病一级预防指南》。 为了全面推进该指南落地基层，专家工作小组又结合我国基层CVD的防治特点以及最新临床证据，制定了《中国心血管病一级预防指南基层版》（以下简称《指南基层版》），并于2023年4月24日正式发表。

【资料图】

《指南基层版》有什么不一样？

《指南基层版》的编撰和制定可谓“匠心独运”。 在编写形式上，有别于以往指南共识对临床研究抽丝剥茧、面面俱到的详细解释（通常以文字段落形式）。相较之下，《指南基层版》更多以 表格形式 给出各项个体化诊疗建议，让读者查阅起来更加简明清晰，一目了然；并以 问答对话 的形式对关键建议进行解释，将各项CVD诊疗意见娓娓道来，更具可读性。 在内容上，《指南基层版》展现了实用性更强、临床证据更新、更符合我国基层医疗现状等特点。相较于2020年的《中国心血管病一级预防指南》， 《指南基层版》减少了对CVD流行病学数据的罗列，仅基于我国基层CVD防治的现状和特点，并根据最新临床证据给出诊疗建议，直奔主题，实用性更强。 关于当前CVD的防治目标，须知除了增加医疗资源配置、提供康复医疗服务以降低CVD存活患者的复发、再住院和失能风险，同样重要的是通过一级预防减少发病人数、减轻医疗负担。因此《指南基层版》的主旨也从“以治病为中心”转移到“以人民健康为中心”，将尚未发生CVD的18岁以上人群作为目标人群，主要聚焦于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防。 另外，鉴于我国出血性卒中高发的流行特征，《指南基层版》在血压管理上还特别强调了评估和控制包括出血性卒中在内的总CVD风险，更符合我国CVD防治现状。由此可见，该指南的发布或将有效提升临床医生的CVD防治指南临床转化及应用能力，并加强广大居民的CVD一级预防意识和认知。

《指南基层版》精彩内容一览！

《指南基层版》重点聚焦于CVD一级预防措施，针对CVD风险评估、生活方式干预、血压管理、血脂管理、血糖管理和阿司匹林的应用六大类核心问题展开解析，并对诊疗方案给出推荐类别和证据级别。

CVD风险评估

在“心血管病风险评估”部分，《指南基层版》以 三问三答 清晰解释了CVD一级预防中进行风险评估的必要性、流程，以及对10年风险为中危的个体考虑CVD风险增强因素的原因。 CVD是多个危险因素共同作用的结果，因此临床需重视对CVD总体风险的综合评估，并根据多种危险因素的水平和组合情况，综合判断或预测个体或人群未来（5年、10年或余生）发生CVD急性事件的概率。当前已有多部权威指南基于中国队列研究的数据发表了“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”，《指南基层版》则简化了该流程，主要概括为三步（见图1）。 图1 中国成人心血管病一级预防风险评估简化流程图 注：1mmHg＝0.133 kPa；1mmol/L＝38.6mg/dl；a危险因素包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁/女性≥55岁，危险因素的水平均为干预前的水平

生活方式干预

作为CVD一级预防的基本措施，《指南基层版》从“合理膳食、身体活动、控制体重、戒烟、控制酒精摄入、保持健康睡眠、保持良好的心理状态”七个方面、共计 16个重要问答 解释了生活方式干预的重要性并作出了指导。对于预防CVD而言，治疗性生活方式干预的重要性不容忽视。 表1 《指南基层版》合理膳食推荐意见

血压管理

血压管理方案主要分为生活方式干预和降压药物治疗两大方面，该部指南共以 14个问答 分别作出解析（6题针对“生活方式干预”、8题针对“降压药物治疗”）。生活方式干预在任何时候对任何高血压患者都合理、有效，具体方式包括合理膳食、限盐、限酒、减重和身体活动等。此外，降压药物治疗可显著降低高血压患者心、脑、肾并发症和死亡总风险。指南推荐，利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）均可作为降压治疗的初始选择。 表2 《指南基层版》降压药物治疗推荐意见

血脂管理

在“血脂管理”板块，《指南基层版》共以 12个问答 分别对“血脂指标推荐、降胆固醇目标推荐、调脂治疗中的饮食管理、降胆固醇药物推荐、总胆固醇（TG）管理与ASCVD一级预防”几方面作出解析。理论上所有个体只要降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均可降低ASCVD发生风险，但考虑到药物治疗的成本及潜在的不良反应，临床上需根据ASCVD基线风险制定降脂目标，基线风险越高，降脂治疗的绝对获益越大，相应的血脂目标越低。 与以往各大权威指南一致，《指南基层版》中也将中等强度的他汀类药物治疗推荐为降脂达标的起始治疗的优选方案。使用中等强度他汀后LDL‑C不能达标者建议联合使用非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂。 表3 《指南基层版》降胆固醇目标推荐 注： 糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，或20-39岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者

血糖管理

关于2型糖尿病（T2DM）患者的CVD风险管理，《指南基层版》中 五问五答 解释了健康饮食模式、身体活动、二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以及胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂对T2DM患者CVD一级预防的重要临床意义。指南建议，成年T2DM患者采用有益心血管健康的饮食模式，摄入膳食纤维丰富的全谷物（粗粮、杂粮），避免摄入精米、精面等精制碳水化合物，以改善血糖、控制体重及其他ASCVD危险因素。同时，还可启用二甲双胍作为一线治疗以改善血糖控制及降低CVD风险。 表4 《指南基层版》T2DM患者CVD一级预防推荐意见

阿司匹林的应用

最后，《指南基层版》以 三个问答 分别解释了CVD一级预防中阿司匹林的适用人群、不适用人群以及推荐剂量。阿司匹林在CVD一级预防中的应用争议较大，建议对于十年ASCVD风险 ≥10％的患者，应综合考虑传统危险因素以外的增强因素。若同时发现有早发心肌梗死家族史，或血脂、血压、血糖控制不佳，或冠状动脉钙化评分明显较高等，推荐在与患者充分沟通获益和风险后应用阿司匹林。 表5 《指南基层版》阿司匹林的应用推荐意见 注： 低剂量指75-100 mg/d

小结

为了推进中国CVD一级预防指南落地，《指南基层版》针对CVD风险评估、生活方式干预、血压管理、血脂管理、血糖管理和阿司匹林的应用六大类核心问题展开解析。 形式上，《指南基层版》以表格和问答形式编撰临床诊疗建议，简明清晰，直接明了；内容上直奔主题、实用性强、更贴近基层医疗、更符合当前我国CVD防治现状。该指南的发布或将有效提升临床医生的CVD防治指南临床转化及应用能力以及广大居民的CVD一级预防意识和认知。 参考文献 [1]中国心血管健康与疾病报告2021概要[J].心脑血管病防治,2022,22(04):20-36+40. [2]Song PK, Man QQ, Li H, et al. Trends in Lipids Level and Dyslipidemia among Chinese Adults, 2002-2015. Biomed Environ Sci. 2019;32(8):559-570. 更多心血管用药技巧？ 快来“ 医生站网 页版 ”瞧一瞧

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